新竹馬偕打錯新生兒疫苗還隱匿，藥師：關鍵在落實「三讀五對」

三讀五對很重要，病人如果自己也能夠再核對一下，也更能確保自己的用藥安全。
就像在銀行領錢一樣，領完自己總會在算一下。

（中央社）新竹馬偕紀念醫院護理人員將新生兒B肝疫苗注射錯打成巴斯德五合一疫苗，經查有4名嬰兒受影響，院方今天坦承疏失，表示已和家屬溝通，將負起責任，提供必要醫療追蹤觀察。

新竹馬偕醫院2月初爆發打錯疫苗事件，4名新生兒原本應接種B型肝炎疫苗，卻誤打為出生4個月後才應施打的五合一疫苗，即便發現有誤也未通知家長和衛生單位，涉嫌隱匿不報。衛生福利部疾病管制署稍早證實。

新竹市衛生局代理局長楊清媚今天受訪表示，衛生局接獲通知後，立即調查，請院方提供相關資料釐清案情細節，若有違反相關法規，將依規定處辦；另也要求醫院主動對家屬及個案進行追蹤和關懷，並回報衛生局。

新竹馬偕紀念醫院今天發聲明表示，針對疫苗注射問題，已與新生兒家屬溝通，院方將負起最大責任與誠意，承諾為新生兒提供必要的醫療追蹤觀察。

新竹馬偕醫院說明，今年2月6日院內藥局依照處方，應送4支B肝疫苗至嬰兒室，但由於疫苗外觀與五合一疫苗極為相似，擺放位置也相近，因此不慎提供成巴斯德五合一疫苗，當班護理師也未發覺藥袋內藥物有異，為4名新生兒施打疫苗。

院方表示，發現疫苗注射事件後，在以「病人安全」為最高考量的前提下，院內小兒感染科主任依據文獻查證，並立即諮詢專家，五合一疫苗屬於不活化疫苗，不會傳染疾病，且為常規施打疫苗，安全性高，密集觀察4名新生兒，並進行相關健康評估，確認均未產生任何不良反應，出院時及後續門診均無異常。

院方解釋，事件發生後，立即進行院內病安通報，並啟動根本原因分析流程，於2月至4月間進行所有相關人員、主管約談及場地訪視，作出報告後，於病安公開會議公布報告內容及改善方案，進行相關檢討與改進。

被媒體揭露家長才知道：實在太可怕
《壹週刊》報導，事發當時，相關人員立刻通報二位兒科醫師及病房主任醫師，值班醫師也立即去了解嬰兒的狀況是否出現異樣，而當時了解內情的醫生都還表態說，要儘快決定何時告知家長，還要將此案在兒科會議中提出討論。


然而最終院方並沒有去面對問題，而且隱瞞家長未告知，壹週刊接獲知情人士的爆料並調查求證後，由記者告知家長，家長知道後，院方才趕緊打電話去道歉。

有媽媽生氣說，打聽過新竹馬偕新生兒科很強才會轉院生產，也覺得馬偕的衛教做得很好，結果卻在藥物管理上出這麼大的紕漏，實在太可怕，也失去對新竹馬偕的信任。還有媽媽表示，家族裡有人可能被打了過期疫苗，結果得了小兒麻痺，現在聽到自己的小孩出生第一天就打錯疫苗，難以置信也不知如何是好。

如何避免給錯藥？落實三讀五對
花蓮慈濟醫院護理部督導林雅萍曾在《志為護理》期刊第八卷第四期投稿，指出據美國研究統計，在給藥過程中，因為護理人員給藥過程導致錯誤，約佔所有藥物事件的49%，而國外文獻性回顧指出，影響護理人員給錯藥物的原因包括：給藥時專注力不足、未確認病人、工作量負荷大、計算藥物劑量能力不足、不了解藥物作用及副作用、經驗不足、缺乏警覺心等。

國內一份研究於2006年調查，雲嘉地區醫院294位護理人員對於給藥錯誤原因之看法，護理人員認為出錯原因包括藥師將藥物裝錯、藥品外觀相似、 遺漏確認病人、未執行「三讀五對」、工作被中斷等。在醫院裡，給藥過程中最主要的參與人員為醫師、藥師、護理人員，是一複雜過程，而護理人員是給藥過程中最後的把關者，護理人員若未能正確核對，給藥錯誤就可能發生。

《蘋果日報》報導，中國醫藥大學兒童醫院兒童感染科主任黃高彬指出，新竹馬偕的事件，肯定會影響家長讓孩童接種疫苗意願，他建議家長可觀察醫院是否落實「三讀五對」，

「三讀五對」指的是醫師開立疫苗處方後的流程：
一讀：從藥架取出藥罐
二讀：從藥罐倒出藥品
三讀：將藥罐歸位回藥架
五對：病人、藥物、時間、劑量、途徑對

​羅東博愛醫院蔡慧娜、柯懿倫藥師則曾建議，藥師應於調劑時，能養成同時看學名，商品名及劑量的習慣，降低因商品名字數較少，雷同度比例高，所造成的誤判，對於發音或外觀相似的藥品，若有疑慮時應逐一拼出全名，避免相似藥品造成的給藥錯誤。

黃高彬說，嬰幼兒疫苗接種通常有2名護理師執行，1人負責固定，另1人施打，彼此也能互相監督；若有醫院便宜行事，將疫苗存放在門診區而非到藥劑部取藥，忙中出錯機率大增，就建議換家院所接種。

疾管署：最嚴重可取消醫院兒童預防接種資格
《ETtoday》報導，衛生福利部疾病管制署副署長羅一鈞受訪時表示，依合約規定，醫院若發生疫苗接種異常事件，應該在一天之內通報衛生單位，但一直到5月2日媒體揭露前，相關單位都並未接獲新竹馬偕的通報，明顯違反規定。

新竹市衛生局已經要求院方提出檢討報告，且組成專案小組進行調查，追究責任，最嚴重可以取消醫院兒童預防接種資格。

至於新生兒提早接種五合一疫苗，羅一鈞表示，根據現有文獻報告應不致於對新生兒出現負面健康影響，但是會被視為「無效疫苗」，後續必須按照規定的時程重新接種。

《壹週刊》報導，而新竹馬偕院方已經承諾家長會為新生兒提供必要的醫療追蹤觀察，提出改善方案包括：

疫苗冰箱藥盒中文標識加大。
加大疫苗透明塑膠袋包裝，並進行條碼辨識作業。
更改外觀相似疫苗之擺放位置。
強化藥局藥品覆核機制。
對新生兒施打疫苗時，護理人員必須進行條碼及影像辨識。