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新竹馬偕打錯新生兒疫苗還隱匿,藥師:關鍵在落實「三讀五對」

5/4/2018

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三讀五對很重要,病人如果自己也能夠再核對一下,也更能確保自己的用藥安全。
就像在銀行領錢一樣,領完自己總會在算一下。
(中央社)新竹馬偕紀念醫院護理人員將新生兒B肝疫苗注射錯打成巴斯德五合一疫苗,經查有4名嬰兒受影響,院方今天坦承疏失,表示已和家屬溝通,將負起責任,提供必要醫療追蹤觀察。

新竹馬偕醫院2月初爆發打錯疫苗事件,4名新生兒原本應接種B型肝炎疫苗,卻誤打為出生4個月後才應施打的五合一疫苗,即便發現有誤也未通知家長和衛生單位,涉嫌隱匿不報。衛生福利部疾病管制署稍早證實。

新竹市衛生局代理局長楊清媚今天受訪表示,衛生局接獲通知後,立即調查,請院方提供相關資料釐清案情細節,若有違反相關法規,將依規定處辦;另也要求醫院主動對家屬及個案進行追蹤和關懷,並回報衛生局。

新竹馬偕紀念醫院今天發聲明表示,針對疫苗注射問題,已與新生兒家屬溝通,院方將負起最大責任與誠意,承諾為新生兒提供必要的醫療追蹤觀察。

新竹馬偕醫院說明,今年2月6日院內藥局依照處方,應送4支B肝疫苗至嬰兒室,但由於疫苗外觀與五合一疫苗極為相似,擺放位置也相近,因此不慎提供成巴斯德五合一疫苗,當班護理師也未發覺藥袋內藥物有異,為4名新生兒施打疫苗。

院方表示,發現疫苗注射事件後,在以「病人安全」為最高考量的前提下,院內小兒感染科主任依據文獻查證,並立即諮詢專家,五合一疫苗屬於不活化疫苗,不會傳染疾病,且為常規施打疫苗,安全性高,密集觀察4名新生兒,並進行相關健康評估,確認均未產生任何不良反應,出院時及後續門診均無異常。

院方解釋,事件發生後,立即進行院內病安通報,並啟動根本原因分析流程,於2月至4月間進行所有相關人員、主管約談及場地訪視,作出報告後,於病安公開會議公布報告內容及改善方案,進行相關檢討與改進。

被媒體揭露家長才知道:實在太可怕
《壹週刊》報導,事發當時,相關人員立刻通報二位兒科醫師及病房主任醫師,值班醫師也立即去了解嬰兒的狀況是否出現異樣,而當時了解內情的醫生都還表態說,要儘快決定何時告知家長,還要將此案在兒科會議中提出討論。


然而最終院方並沒有去面對問題,而且隱瞞家長未告知,壹週刊接獲知情人士的爆料並調查求證後,由記者告知家長,家長知道後,院方才趕緊打電話去道歉。

有媽媽生氣說,打聽過新竹馬偕新生兒科很強才會轉院生產,也覺得馬偕的衛教做得很好,結果卻在藥物管理上出這麼大的紕漏,實在太可怕,也失去對新竹馬偕的信任。還有媽媽表示,家族裡有人可能被打了過期疫苗,結果得了小兒麻痺,現在聽到自己的小孩出生第一天就打錯疫苗,難以置信也不知如何是好。

如何避免給錯藥?落實三讀五對
花蓮慈濟醫院護理部督導林雅萍曾在《志為護理》期刊第八卷第四期投稿,指出據美國研究統計,在給藥過程中,因為護理人員給藥過程導致錯誤,約佔所有藥物事件的49%,而國外文獻性回顧指出,影響護理人員給錯藥物的原因包括:給藥時專注力不足、未確認病人、工作量負荷大、計算藥物劑量能力不足、不了解藥物作用及副作用、經驗不足、缺乏警覺心等。

國內一份研究於2006年調查,雲嘉地區醫院294位護理人員對於給藥錯誤原因之看法,護理人員認為出錯原因包括藥師將藥物裝錯、藥品外觀相似、 遺漏確認病人、未執行「三讀五對」、工作被中斷等。在醫院裡,給藥過程中最主要的參與人員為醫師、藥師、護理人員,是一複雜過程,而護理人員是給藥過程中最後的把關者,護理人員若未能正確核對,給藥錯誤就可能發生。

《蘋果日報》報導,中國醫藥大學兒童醫院兒童感染科主任黃高彬指出,新竹馬偕的事件,肯定會影響家長讓孩童接種疫苗意願,他建議家長可觀察醫院是否落實「三讀五對」,

「三讀五對」指的是醫師開立疫苗處方後的流程:
一讀:從藥架取出藥罐
二讀:從藥罐倒出藥品
三讀:將藥罐歸位回藥架
五對:病人、藥物、時間、劑量、途徑對

​羅東博愛醫院蔡慧娜、柯懿倫藥師則曾建議,藥師應於調劑時,能養成同時看學名,商品名及劑量的習慣,降低因商品名字數較少,雷同度比例高,所造成的誤判,對於發音或外觀相似的藥品,若有疑慮時應逐一拼出全名,避免相似藥品造成的給藥錯誤。

黃高彬說,嬰幼兒疫苗接種通常有2名護理師執行,1人負責固定,另1人施打,彼此也能互相監督;若有醫院便宜行事,將疫苗存放在門診區而非到藥劑部取藥,忙中出錯機率大增,就建議換家院所接種。

疾管署:最嚴重可取消醫院兒童預防接種資格
《ETtoday》報導,衛生福利部疾病管制署副署長羅一鈞受訪時表示,依合約規定,醫院若發生疫苗接種異常事件,應該在一天之內通報衛生單位,但一直到5月2日媒體揭露前,相關單位都並未接獲新竹馬偕的通報,明顯違反規定。

新竹市衛生局已經要求院方提出檢討報告,且組成專案小組進行調查,追究責任,最嚴重可以取消醫院兒童預防接種資格。

至於新生兒提早接種五合一疫苗,羅一鈞表示,根據現有文獻報告應不致於對新生兒出現負面健康影響,但是會被視為「無效疫苗」,後續必須按照規定的時程重新接種。

《壹週刊》報導,而新竹馬偕院方已經承諾家長會為新生兒提供必要的醫療追蹤觀察,提出改善方案包括:

疫苗冰箱藥盒中文標識加大。
加大疫苗透明塑膠袋包裝,並進行條碼辨識作業。
更改外觀相似疫苗之擺放位置。
強化藥局藥品覆核機制。
對新生兒施打疫苗時,護理人員必須進行條碼及影像辨識。
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